SOAP 기록 방식: 간호 기록의 핵심을 이해하고 활용하는 방법

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목차

• 1. SOAP 기록 방식이란 무엇인가?
• 2. SOAP 기록 방식의 구성 요소
  • 2.1 주관적 정보 (Subjective)
  • 2.2 객관적 정보 (Objective)
  • 2.3 사정 (Assessment)
  • 2.4 계획 (Plan)
• 3. SOAP 기록 방식의 활용 분야
• 4. SOAP 기록 방식의 장점
• 5. SOAP 기록 방식 작성 시 주의점
• 6. SOAP 기록 방식 활용을 위한 추가 팁
• 7. 결론

1. SOAP 기록 방식이란 무엇인가?

SOAP 기록 방식은 Subjective (주관적 정보), Objective (객관적 정보), Assessment (사정), Plan (계획)의 약자로, 간호 현장에서 환자의 상태를 체계적이고 효율적으로 기록하는 방법입니다. 의료 기록의 중요한 구성 요소로서, 간호사의 판단과 치료 과정을 명확하게 보여주는 역할을 합니다.

2. SOAP 기록 방식의 구성 요소

SOAP 기록 방식은 다음과 같은 4가지 요소로 구성됩니다.

2.1 주관적 정보 (Subjective)

• 환자가 느끼는 증상, 불편함, 감정 등을 환자의 말을 그대로 적거나 간략하게 요약하여 기록합니다.
• 환자의 주관적인 경험을 이해하는 데 중요한 역할을 합니다.

예시:

• "최근 3일 동안 38도까지 오르내리는 열이 있고, 목 아프고 기침이 많이 나옵니다."
• "식사를 할 때마다 속이 쓰리고 메스꺼움이 느껴져서 식욕이 많이 떨어졌습니다."

2.2 객관적 정보 (Objective)

• 간호사가 직접 관찰하거나 측정한 환자의 객관적인 상태를 기록합니다.
• 신체 활력징후, 혈압, 맥박, 호흡수, 체온, 소변량, 대변량 등이 포함됩니다.
• 또한, 환자의 외모, 행동, 정신 상태 등의 관찰 내용도 기록합니다.

예시:

• "체온 38.5℃, 맥박 90회/분, 호흡수 22회/분, 혈압 120/80mmHg"
• "피부는 창백하고 발한이 많으며, 호흡은 급격하고 얕습니다. 식욕은 감퇴되었고, 혼란스러운 언행을 보입니다."

2.3 사정 (Assessment)

• 주관적 정보와 객관적 정보를 종합적으로 분석하여 환자의 현재 상태와 문제점을 판단합니다.
• 의학적 진단을 포함하지 않고, 간호 관점에서의 문제 파악에 초점을 맞춥니다.

예시:

• "환자는 고열, 목 아픔, 기침, 콧물 등의 증상으로 인해 상기도 감염으로 판단됩니다."
• "환자는 식욕 감퇴, 메스꺼움, 속 쓰림 등의 증상으로 인해 소화기 장애가 의심됩니다. 또한, 불안하고 혼란스러워하는 모습을 보여 우울 증상이 동반될 가능성이 있습니다."

2.4 계획 (Plan)

• 사정을 바탕으로 환자의 상태 개선을 위한 구체적인 계획을 세웁니다.
• 단기 및 장기 목표를 설정하고, 이를 달성하기 위한 중재 방법을 명시합니다.
• 간호뿐만 아니라 의학적 치료, 환자 교육, 가족 상담 등 다양한 내용을 포함할 수 있습니다.

예시:

• "1. 환자의 체온을 38℃ 이하로 유지하기 위해 물리적 식힘법을 시행하고, 진통제를 투여합니다.
  2. 환자의 호흡 상태를 지속적으로 관찰하고, 필요 시 산소 공급

 

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